FORMULARIO DE AFILIACION O REAFILIACIÓN AL GESI

 

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, …………………………………………..

Por la presente, declaro expresamente mi intención de constituirme o renovar mi condición de socio/a de la Asociación Civil que se dedica al estudio, desarrollo y divulgación de la Sistémica y la Cibernética,  con la denominación de “Grupo de Estudio de Sistemas Integrados (GESI)”. A tales efectos, acompaño mis datos personales:

 

NOMBRE Y APELLIDO

 

FECHA DE NACIMIENTO

 

ESTADO CIVIL

 

NACIONALIDAD

 

PROFESION

Y ACTIVIDAD ACTUAL

 

 

D.N.I

 

DOMICILIO PARTICULAR

 

DOMICILIO PROFESIONAL

 

TELEFONO PARTICULAR

 

TELEFONO CELULAR

 

E-MAIL

 

 

………………………………………                     …………………………….

                     Firma                                                      Aclaración de firma

*Cuota Societaria  2011: Mensual $ 20.- Semestral $ 120.-Anual $ 240.-

 

Pagos a la Cuenta Corriente Bco. Provincia nro.050857 CBU 0140200508573-9

 

Suc.04020, o bien personalmente en oportunidad de las actividades. Muchas Gracias.